Vollmacht Für Ärztliche Auskunft Vorlage

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit erteile ich Vollmacht zur Einholung ärztlicher Auskünfte über meinen Gesundheitszustand an: [Name des Bevollmächtigten] [Adresse des Bevollmächtigten] [PLZ, Ort]

Die Vollmacht umfasst die Berechtigung, folgende Informationen und Unterlagen von meinen behandelnden Ärzten sowie medizinischen Einrichtungen zu erhalten:

Ärztliche Befunde und Gutachten

Laborergebnisse und Diagnosen

Behandlungspläne und Therapiefortschritte

Krankenakten und andere relevante medizinische Dokumente

Diese Vollmacht tritt mit dem Datum der Unterzeichnung in Kraft und bleibt bis auf Widerruf gültig. Ich behalte mir das Recht vor, die Vollmacht jederzeit schriftlich zu widerrufen.

Ich willige ein, dass meine medizinischen Daten im Rahmen dieser Vollmacht verarbeitet und übermittelt werden. Mir ist bewusst, dass diese Informationen vertraulich sind und nur im Rahmen der gesetzlich zulässigen Bestimmungen verwendet werden dürfen.

Diese Vollmacht habe ich dem Bevollmächtigten in schriftlicher Form übergeben und bitte darum, eine Kopie dieses Schreibens bei den behandelnden Ärzten vorzulegen. Ich danke Ihnen für Ihre Unterstützung und verbleibe mit freundlichen Grüßen [Unterschrift (handschriftlich)] [Ihr Name]