Abtretungserklärung Krankenkasse Aok

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit erkläre ich, [Ihr Name], formal die Abtretung aller Ansprüche auf Leistungen, die mir von der AOK aufgrund von [genauen Gründen, z.B. Krankheit, Unfall] zustehen, an [Name des Dritten, z.B. Arzt, Therapeut, etc.], wohnhaft in [Adresse des Dritten].

Die Abtretung umfasst insbesondere folgende Leistungen:

Ärztliche Behandlungen: Alle Ansprüche auf Kostenübernahmen für ärztliche Behandlungen, die im Zeitraum vom [Startdatum] bis [Enddatum] angefallen sind.

Medikamentenversorgung: Ansprüche auf Kostenübernahme für verordnete Medikamente, die im genannten Zeitraum verschrieben wurden.

Rehabilitationsmaßnahmen: Ansprüche auf Leistungen aus Rehabilitation, die im genannten Zeitraum bewilligt wurden oder beantragt sind.

Krankenhausaufenthalte: Ansprüche auf Kostenübergang für Aufenthalte in [Name des Krankenhauses] während des Zeitraums vom [Aufenthaltsdatum] bis [Entlassungsdatum].

Ich weise darauf hin, dass ich das Recht habe, diese Abtretungserklärung innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt schriftlich zu widerrufen. Der Widerruf ist an die oben genannten Kontaktdaten zu richten.

Dieses Schreiben habe ich Ihnen heute per Einschreiben mit Rückschein zukommen lassen, um den Zugang rechtswirksam nachweisen zu können. Ebenso erbitte ich eine Bestätigung über den Eingang dieser Abtretungserklärung. Ich hoffe auf eine zügige Bearbeitung dieser Abtretung und stehe bei Rückfragen gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen [Unterschrift (handschriftlich)] [Ihr Name]