Einverständniserklärung Patientendaten Praxisübernahme Muster

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit erkläre ich mein Einverständnis zur Übernahme meiner Patientendaten durch die neue Praxis, [Name der übernehmenden Praxis], ab dem [Datum der Praxisübernahme].

Die übernehmende Praxis erhält die folgenden Daten:

Personenstammdaten: Name, Adresse, Geburtsdatum, Telefonnummer, E-Mail-Adresse.

Medizinische Daten: Krankengeschichte, Befunde, Diagnosen, Behandlungsverlauf, aktuelle Medikation.

Versicherungsdaten: Informationen zur Krankenversicherung und Versicherungsschutz.

Sonstige relevante Daten: Informationen zu vorherigen Behandlungen und Therapiefortschritt.

Ich bin darüber informiert, dass diese Daten gemäß der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) verarbeitet werden.

Ich habe das Recht, meine Einwilligung jederzeit zu widerrufen. Der Widerruf muss schriftlich erfolgen und ist an die neue Praxis zu richten. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass der Widerruf keinen Einfluss auf die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf vorgenommenen Verarbeitung hat.

Ich bitte die übernehmende Praxis, mir die Übernahme meiner Patientendaten schriftlich zu bestätigen. Diese Bestätigung soll auch Informationen darüber enthalten, wie meine Daten künftig geschützt und verarbeitet werden. Ich erwarte, dass meine Patientendaten vertraulich behandelt und nur im Rahmen der geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen verwendet werden.

Mit freundlichen Grüßen [Unterschrift (handschriftlich)] [Ihr Name]