Formloser Antrag Kostenübernahme Muster

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit stelle ich formlos einen Antrag auf Kostenübernahme für [genaue Beschreibung der Leistung], die ich am [Datum der Behandlung] benötige.

Ich benötige die Kostenübernahme aus den folgenden Gründen:

Medizinische Notwendigkeit: [Erklärung der medizinischen Notwendigkeit]

Fehlende alternative Behandlungsmöglichkeiten: [Erläuterung, warum keine Alternativen zur Verfügung stehen]

Übernahme durch die gesetzliche / private Krankenversicherung: [Informationen zur aktuellen Versicherungssituation]

Gutachten / Befunde: [Verweis auf vorhandene medizinische Gutachten oder Befunde]

Ich bitte Sie, die Kosten für [genaue Leistung] unverzüglich zu übernehmen und mir eine schriftliche Bestätigung über die Kostenübernahme zukommen zu lassen. Sollte mein Antrag abgelehnt werden, bitte ich um eine schriftliche Begründung und die Angabe der Möglichkeiten, wie ich gegen diese Entscheidung vorgehen kann. Ich bitte um eine Rückmeldung zu meinem Antrag bis spätestens [Frist, z. B. 10 Tage nach Erhalt des Schreibens].

Dieses Schreiben habe ich Ihnen heute per Einschreiben mit Rückschein zukommen lassen, um den Zugang rechtswirksam nachweisen zu können. Ich hoffe auf eine positive Entscheidung und stehe für Rückfragen jederzeit zur Verfügung. Bitte bestätigen Sie mir den Eingang dieses Schreibens schriftlich.

Mit freundlichen Grüßen [Unterschrift (handschriftlich)] [Ihr Name]