Abtretungserklärung Psychotherapie

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit erkläre ich, dass ich die Ansprüche auf die Erstattung der Kosten für die Psychotherapie, die ich bei [Name des Therapeuten] in Anspruch nehme, rechtsverbindlich abtrete an [Name der Krankenkasse oder des Versicherers].

Ich, [Ihr Name], geboren am [Ihr Geburtsdatum], erteile hiermit die Abtretung meiner Forderungen gegenüber [Name des Therapeuten] an [Name der Krankenkasse oder des Versicherers]. Die Abtretung umfasst alle anfallenden Kosten der Psychotherapie, die im Zeitraum von [Startdatum] bis [Enddatum] anfallen. Ich habe den Therapeuten über diese Abtretung informiert und er hat der Abtretung zugestimmt.

Die abgetretenen Ansprüche ergeben sich aus den erbrachten therapeutischen Leistungen, die von [Name des Therapeuten] durchgeführt wurden. Ich bitte Sie, alle Erstattungen in voller Höhe direkt an [Name des Therapeuten] zu überweisen, da dieser die Therapiekosten in Vorlage genommen hat. Ich versichere, dass die Forderungen nicht bereits abgetreten oder verpfändet sind und, dass ich vollumfänglich zur Abtretung berechtigt bin.

Für Rückfragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung. Sie erreichen mich unter den oben angegebenen Kontaktdaten. Ich danke Ihnen für die Bearbeitung dieser Abtretungserklärung und freue mich auf eine zeitnahe Rückmeldung.

Mit freundlichen Grüßen [Unterschrift (handschriftlich)] [Ihr Name]