Formloser Antrag Berufskrankheit Muster

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich formlos die Anerkennung meiner Erkrankung als Berufskrankheit. Meine Erkrankung wurde mir am [Datum der Feststellung der Erkrankung] diagnostiziert und steht im direkten Zusammenhang mit meiner beruflichen Tätigkeit.

Ich leide an [genaue Bezeichnung der Erkrankung], die sich durch folgende Symptome äußert:

[Symptom 1]: [Beschreibung des Symptoms]

[Symptom 2]: [Beschreibung des Symptoms]

[Symptom 3]: [Beschreibung des Symptoms]

Diese Symptome beeinträchtigen meine Fähigkeit, meine beruflichen Aufgaben auszuführen, erheblich.

Ich war in der Zeit von [Beginn der Tätigkeit] bis [Ende der Tätigkeit] als [Berufsbezeichnung] tätig und war dabei regelmäßig folgenden Gefahren ausgesetzt:

[Gefahr 1]: [Beschreibung der Gefährdung]

[Gefahr 2]: [Beschreibung der Gefährdung]

[Gefahr 3]: [Beschreibung der Gefährdung]

Die genannten Gefahren sind in der Liste der Berufskrankheiten aufgeführt und stehen in direktem Zusammenhang mit meinem Gesundheitszustand.

Aufgrund der oben aufgeführten Informationen bitte ich um die Anerkennung meiner Erkrankung als Berufskrankheit. Ich bin bereit, alle erforderlichen Unterlagen zur Unterstützung dieses Antrags zur Verfügung zu stellen, einschließlich [medizinischer Berichte, Arbeitsplatzanalysen, etc.]. Ich bitte um eine schriftliche Bestätigung des Eingangs meines Antrags sowie um Informationen über den weiteren Verlauf des Verfahrens.

Mit freundlichen Grüßen [Unterschrift (handschriftlich)] [Ihr Name]