Selbstverfügungserklärung

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit erkläre ich meine Selbstverfügung betreffend die medizinische Behandlung und Pflege im Falle, dass ich nicht mehr in der Lage bin, meinen Willen zu äußern.

Diese Erklärung erfolgt, um meine Wünsche und Vorstellungen bezüglich medizinischer Maßnahmen und Therapieentscheidungen klar und verbindlich festzuhalten. Es ist mein Anliegen, dass meine Autonomie und persönlichen Werte in kritischen Lebenssituationen respektiert werden.

Im Falle einer schweren, unheilbaren Erkrankung, die mein Leben erheblich einschränkt oder verlängert, erkläre ich, dass ich folgende Maßnahmen nicht wünsche:

Wiederbelebungsmaßnahmen: Keine Maßnahmen zur Wiederbelebung, sofern ich im Endstadium einer Krankheit bin.

Künstliche Ernährung: Keine künstliche Ernährung oder Flüssigkeitszufuhr, wenn ich nicht ausdrücken kann, dies zu wünschen.

Schmerztherapie: Ich wünsche jederzeit eine angemessene Schmerztherapie, selbst wenn sie möglicherweise mein Leben verkürzt.

Hospizversorgung: Ich wünsche, in einer hospizlichen Einrichtung betreut zu werden, wenn dies erforderlich ist.

Ich vertraue darauf, dass meine Angehörigen und die behandelnden Ärzte in meinem Sinne entscheiden.

Ich bevollmächtige hiermit [Name der bevollmächtigten Person], meine Wünsche nach dieser Selbstverfügung zu vertreten und durchzusetzen. Sie/er ist mein Vertreter für medizinische Entscheidungen, falls ich dazu nicht mehr in der Lage bin.

Diese Selbstverfügung kann jederzeit von mir schriftlich widerrufen werden. Ein Widerruf wird von mir umgehend den behandelnden Ärzten und der bevollmächtigten Person mitgeteilt.

Mit freundlichen Grüßen [Unterschrift (handschriftlich)] [Ihr Name]